Over (yumurtalık) rezervi nedir?

Over (yumurtalık) rezervi, yumurtalığın döllenme yeteneğine sahip yumurta hücrelerini sağlamada ve başarılı bir gebelikle sonuçlanma kapasitesini belirlemek için kullanılan bir terimdir. İleri anne yaşı ile, gebelik için foliküllerden elde edilen yumurta hücresi sayısı azalır. Bu yüzden yaş ve kadın doğurganlığı arasında ter orantı vardır, yani yaş ilerledikçe gebe kalma olasılığı azalır.

Over rezervinin doğurganlık veya kısırlık için etkileri vardır, ancak basit bir ölçüt değildir. Düşük bir over rezervine sahip olmak ve hala doğal olarak gebe kalmak ya da yüksek bir rezerve sahip olmak fakat gebe kalmakta zorluk yaşamak  mümkündür.

Over rezervi nasıl ölçülür?

Genel olarak, kadınlar yaklaşık 1000000 oosit (yumurta hücresi) ile doğarlar, ancak ergenliğe ulaşılınca ve adet görmeye başladığında, sadece her adet döngüsünde 1000 kadarı kaybedilen 400000 folikül kalır. Bu nedenle yaş, over rezervi açısından belirleyici faktördür. Over rezervi genetik faktörlerden de etkilenir. Ancak, rezervinizin yaştan bağımsız olarak nasıl olduğuna dair fikir verecek testler vardır.

Over (yumurtalık) rezervini değerlendirmek için en yaygın kullanılan test adetin üçüncü günü bakılan FSH (folikül uyarıcı hormon) testidir. Bu kan testi, kandaki FSH seviyesini belirler. Adetin 3. günü bakılmasının sebebi, bu günde östrojen seviyesinin düşük olmasıdır. FSH seviyeleri, östrojen tarafından negatif bir geri bildirime uğrar (östrojen arttıkça FSH azalır). Bu nedenle, FSH testi yapılacaksa, östrojen seviyesiyle karşılaştırmak için kanda estradiol de ölçülmelidir. Adet düzensizliği olan ve daha az adet gören kadınlarda, FSH  ve östrojen rastgele bir günde ölçülebilir ve östrojen seviyesi düşükse test geçerli sayılır.

Genellikle doğurgan çağdaki kadınlarda FSH seviyelerinin 10 mU / ml’nin altında olması beklenir (10-15 mU / ml seviyeleri sınırda kabul edilir), ancak kesin sayılar belirli bir laboratuvarda kullanılan test tipine bağlıdır.

Her ne kadar FSH ve daha yakın zamanda Inhibin B’nin yumurtalık rezervini gösterdiği kabul edilmiş olsa da, artık Anti Mullerian Hormon (AMH)’un daha faydalı biyokimyasal test olduğu tespit edilmiştir.

Diğer bir yaklaşım, overleri jinekolojik ultrasonografi ile incelemek ve yumurta hücrelerinin tükenmekte olan yumurtalıkların daha küçük olma eğiliminde olduklarını belirlemek ve bunların, ultrasonografi ile görülebilen antral folikül sayısını incelemektir.

Antral Folikül Sayısı

Antral foliküller, transvajinal ultrason ile saptanabilen, 2 mm çapında, yumurtalıklardaki küçük foliküllerdir ve sayısı, yumurtalık rezervinin anlaşılmasında çok güvenilir bir testtir. AMH testi ve yaş ile birlikte, antral foliküllerin sayısı, kadınların üreme potansiyeli ve tüp bebekte başarı şansı ile ilişkilidir. Hepsinin birlikte değerlendirilmesi, en doğru yumurtalık rezervi tayinini sağlar. Daha az antral folikül, yumurtalık rezervinin az olduğuna işarettir. Bu durumda tüp bebek tedavisinde yeterli sayıda hücre elde etme şansı azalır ve gebelik elde etme şansı düşer.

4’ün altında ise: Bu durumda yumurtalık uyarısına cevap alamamak ve bunu takiben başarısızlık riskinin yüksek olması beklenir.

4-6 arası: Yumurtalıkların ilaçlarla uyarılması sonrası, az sayıda hücrenin yüksek dozda ilaçlarla elde edilmesi beklenmektedir. Daha yüksek başarısızlık şansı ve daha az gebelik elde etme olasılığı mevcuttur.

7-10 arası: Hormon bazlı ilaçların daha düşük dozlarında kullanılsa bile stimülasyona mükemmel bir yanıt beklenir. Gebelik şansı yüksektir.

10’dan fazla: Polikistik over sendromunda görülebilir. Çoğunlukla, düşük dozda hormon bazlı ilaçlarla çok yüksek bir cevap verir, gebelik şansı da yüksektir. Ancak hiperstimülasyon (yumurtalıkların gereğinden fazla cevap vermesi) riski yüksektir.

Anti Müllerian Hormon(AMH)

Anti-müllerian hormon (AMH), küçük (<8 mm) preantral ve erken antral foliküller tarafından salgılanır. AMH seviyesi, yumurtalık folikül havuzunun boyutunu yansıtır ve yumurtalık fonksiyonunun en iyi biyokimyasal belirteci olabilir. Yetişkin kadınlarda, yumurtalık folikül havuzu yaşla birlikte azaldıkça AMH seviyeleri giderek azalır ve AMH menopozda tespit edilemez.

AMH seviyesi erken, güvenilir, azalan over fonksiyonunun doğrudan bir göstergesi gibi görünmektedir. Kanser hastaları ve radyasyondan ya da ameliyattan önemli ölçüde yumurtalık hasarı almış olan hastalar gibi belirli tip hastalarda, yumurtalık folikül havuzunun belirlenmesinde özellikle yararlı bir rol oynayabilir. Tüp bebek planlayan hastalarda AMH düzeyi, ilaç ile yumurtalıkların uyarılmasından sonra alınan oosit sayısı ile ilişkilidir ve zayıf ya da aşırı yumurtalık yanıtını tahmin etmek için en iyi biyobelirteçtir. Doğurganlığın azaldığını gösteren eşik değer konusunda bir fikir birliği yoktur.

AMH seviyelerinin yorumlanması laboratuvar testine bağlıdır ve uluslararası bir standart yoktur. Genel olarak, laboratuvarın normal için alt eşiğinin çok üstünde bir seviye, yeterli over rezervi olduğunu gösterir. Seviye normalin alt sınırının altına düştüğü zaman, azalan yumurtalık rezervinin olasılığı giderek artar, gebeliğin görülme olasılığı daha düşüktür.

1. AMH <0.5 ng / mL, yumurtalık rezervinin azaldığını tahmin eder, tüp bebek tedavisinde üçten az yumurta elde edileceğini öngörür
2. AMH <1.0 ng / mL, tüp bebek tedavisinde sınırlı yumurta olasılığı ile ortalama yumurtalık rezervini tahmin eder
3. AMH> 1.0 ng / mL, ancak <3.5 ng / mL, ilaç ile yumurtalık uyarısına iyi bir yanıt verir.
4. AMH> 3.5 ng / mL, ilaç ile yumurtalık uyarısına kuvvetli bir tepki olduğunu öngörmekte ve yumurtalık hiperstimülasyon sendromundan kaçınmak için dikkatli olunmalıdır.

AMH, adet döngüsü sırasında herhangi bir zamanda ölçülebilir.

Azalmış yumurtalık rezervi nedir?

Yumurtalık rezervi, yumurtalığın fonksiyonel kapasitesini tanımlar ve bir kadının kalan yumurta hücrelerinin (oositlerinin) sayısını ve kalitesini içerir. Genel olarak, azalmış yumurtalık rezervi (DOR), normal adet döngüsüne sahip, fakat doğurganlığı azalan veya yumurtalık uyarısına yanıtı, yaşları eşleştirilmiş kadınlara kıyasla azalmış, üreme çağındaki bir kadını ifade eder. Bununla birlikte, DOR tanısı için kriterler konusunda evrensel olarak kabul edilmiş bir kriter yoktur. Testler arasında folikül uyarıcı hormon (FSH), anti-Müllerian hormon (AMH), antral folikül sayımı (AFC), Inhibin B değerlendirilebilir.

Azalmış yumurtalık rezervinin ana nedenleri şunlardır:

1. Sigara
2. Genetik anormallikler (Fragile X ve diğer X kromozom anomalileri)
3. Agresif tedaviler (kanser için radyasyon gibi)
4. Yumurtalıkla ilgili ameliyat geçirmiş olmak.

Azalmış yumurtalık rezervi tanısı alabilmek için aşağıdakilerden üçünden ikisinin bulunması gerekir:

1. İleri yaş (40 yaşından büyük) veya başka bir risk faktörü
2. Daha önce görülen bir tüp bebek tedavisinde yumurtalık uyarısına zayıf cevap (üç veya daha az oosit elde edilmesi)
3. Herhangi bir anormal over rezerv testi (Antral folikül sayısı <5 veya AMH <1.1 ng / mL).

Her ne kadar bir çok kan testini, yumurtalık rezervi belirlemede kullanabilsek de, yaş, hem kendiliğinden gebe kalma hem de başarılı tüp bebek tedavileri için en güvenilir tek prognostik faktörlerden biridir. Normal laboratuvar testlerinde bile, 40 yaşın üzerindeki kadınlar sağlıklı bir gebelik elde etmede zorlanabilir. Tersine, anormal testlere sahip genç kadınların üremeyi tamamlamak için sınırlı bir süreleri olabilse de, azalmış over rezervinin nedenine bağlı olarak tedaviden daha iyi sonuçlar alabilir. Örneğin, yumurtalık kisti ameliyatı olan kadınlar, genetik sebeplerden azalmış yumurtalık rezervine sahip bir kadından  daha iyi sonuçlar elde edebilir. Bu nedenle, herhangi bir yaşta anormal over rezerv testi olan kadınlar, çocuk sahibi olmak istiyorlarsa, bunu planlamada acele etmelidirler.

Azalmış over rezervi ile prematür ovaryan yetmezlik(POI) ve erken menopoz aynı şeyler değildir. Prematür ovaryan yetmezlik (POI) tanısı, normalde menopoz sonrası görülmesi beklenen folikül stimüle edici hormon (FSH) değerleri ile birlikte düzensiz adetli kadınlarda kesin olarak konabilir. Öte yandan azalmış over rezervi, fertilite tedavilerine yetersiz yanıtı tanımlamaktadır.

Azalmış over rezervinde tedavi seçenekleri

Tetkikler ve ultrasonografi sonrası azalmış over rezervi tanısı konan hastalarda, yardımcı üreme tekniklerine(tüp bebek-aşılama) başvurmak, faydalı olacaktır. Yumurtalık rezervinin durumu tüp bebek tedavilerinde belirleyici rol oynamaktadır. Ergenlik çağındaki kadınlarda yaklaşık 400.000 (dört yüz bin) primordial germ hücre topluluğu olduğu düşünülmekte olup; yaklaşık 30 yıllık bir üreme döneminde bu sayı 1000’ ler civarına düşerek menopoza girilmektedir. Yumurta hücrelerinin bu toplam havuzdan, üreme hormonlarına hassas fonksiyonel havuza  geçiş süreci ile ilgili bilgilerimiz kısıtlıdır. Ancak son yıllarda bu gelişim sürecine daha öncesinden müdahale edebildiğine inanılan bazı hormonlar tespit edilmiştir.

Bunlardan bir tanesi DHEA (dehidroepiandrosteron) denilen, %80 böbreküstü bezlerinden (adrenal) üretilen %20 civarında da yumurtalıklardan üretilen ve yaşlandıkça bariz şekilde azalan bir hormondur. Bu hormon kadın vücudunda hem östrojen hem de testosteron hormonuna dönüşmektedir. Azalmış over rezervi olan ve ileri yaş  kadınlarda DHEA’nın gerek tüp bebek uygulamalarında, gerekse aşılama uygulamalarında gebelik oranını artırdığını, dahası düşüklerin de o yaş grubundaki hastalardan daha az olduğunu göstermiştir. Bunun hem fonksiyonel rezerve geçiş yapan yumurta sayısındaki artıştan, hem de yumurta hücresinde oluşan optimum ortama bağlı olarak, kromozomal anomalilerdeki azalmadan kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu nedenle tüp bebek tedavisi alan ve daha önceden az yanıt verdiği bilinen veya hazırlık sürecinde yumurtalık rezervinin düşük olduğu düşünülen hastalarda uygulama öncesi 6-8 haftalık DHEA uygulaması yavaş yavaş rutin uygulamaya girmektedir.

Diğer bir hormon ise “growth hormone (büyüme hormonu)” dur. Büyüme hormonunun uzun zamandan beri yumurtalık faaliyetlerine olumlu katkıları bilinmekteydi. Laboratuvar çalışmalarında yumurtaların olgunlaşmasını sağladığı gösterilmişti. Günümüzde büyüme hormonu da aynı DHEA gibi daha önce iyi yanıt alınamamış ve ileri yaşta olan hastalarda birçok merkez tarafından ek tedavi olarak kullanılmaktadır. Büyüme hormonu ile DHEA’nın beraberce ek tedavi olarak verilmesi de gündemdedir ve pilot çalışmalar sürmektedir.